O acidente vascular cerebral (AVC) permanece como uma das principais causas de morbimortalidade global, responsável
por aproximadamente 13 milhões de novos casos e 5,5 milhões de óbitos anualmente, segundo dados da Organização
Mundial da Saúde. A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é o fator de risco modificável mais importante para o AVC,
presente em até 90% dos pacientes com doença cerebrovascular. Apesar dessa relevância, o diagnóstico impreciso da
HAS em consultório compromete a estratificação de risco e a implementação de medidas preventivas eficazes.
O Monitoramento Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) emerge como ferramenta diagnóstica e de monitoramento
que captura o comportamento pressórico nas 24 horas, refletindo a realidade clínica do paciente em seu ambiente
habitual. Este artigo apresenta a hipótese de que o MAPA é crucial na prevenção de AVCs ao permitir diagnóstico preciso,
identificação de padrões de alto risco e otimização terapêutica personalizada.
Prevenção de Acidentes Vasculares Cerebrais: Uma Ferramenta Essencial para a Prática Clínica
O Exame MAPA: Metodologia e Vantagens :
O MAPA consiste no registro automático e não invasivo da pressão arterial ao longo de 24 horas, utilizando um manguito
conectado a um dispositivo portátil que realiza medições em intervalos regulares (tipicamente a cada 15–30 minutos
durante o dia e 30–60 minutos à noite). O paciente mantém suas atividades habituais e registra um diário simples com
horários de repouso, atividades e sintomas, garantindo representatividade clínica superior às medidas isoladas.
As vantagens do MAPA em relação à aferição em consultório incluem: eliminação do efeito do ambiente e da ansiedade;
avaliação da variabilidade pressórica; análise do padrão circadiano; e detecção de fenômenos como hipertensão do
jaleco branco (pressão elevada apenas no consultório) e hipertensão mascarada (pressão normal no consultório, mas
elevada nas 24 horas). O MAPA também identifica padrões críticos: ausência de queda noturna (non-dipping), padrão
“riser” (elevação noturna), hipertensão noturna isolada e “morning surge” (pico matinal acentuado), todos associados a
maior risco cardiovascular e cerebrovascular.
MAPA e a Prevenção de AVCs :
Mecanismos Fisiopatológicos
A hipertensão arterial danifica o endotélio vascular, promove remodelamento arterial, aumenta a rigidez vascular e
favorece a aterosclerose. Além disso, flutuações pressóricas excessivas e padrões circadianos anormais amplificam o
estresse hemodinâmico, elevando o risco de ruptura de placas ateroscleróticas e trombose.
Diagnóstico Preciso e Estratificação de Risco
O MAPA reduz diagnósticos falsos positivos (hipertensão do jaleco branco) e falsos negativos (hipertensão mascarada),
permitindo identificar pacientes verdadeiramente hipertensos que necessitam intervenção. Estudos demonstram que a
hipertensão mascarada confere risco de AVC comparável ao da hipertensão sustentada, justificando sua detecção
precoce.
A pressão arterial noturna e o padrão de queda noturna (dipping) são preditores independentes de AVC. Pacientes non-
dippers e risers apresentam maior incidência de eventos cerebrovasculares, mesmo com pressão média de 24 horas
controlada. O MAPA quantifica esses padrões, refinando a estratificação de risco individual.
Otimização Terapêutica
Ao revelar o comportamento pressórico real, o MAPA orienta cronoterapia (ajuste de horários das medicações para
melhor controle noturno e matinal), identifica hipertensão resistente verdadeira versus pseudorresistência, e detecta
hipotensões clinicamente relevantes. Essa personalização aumenta a eficácia do tratamento e reduz eventos adversos.
Evidências Científicas Recentes:
Estudos publicados nos últimos cinco anos reforçam o papel preventivo do MAPA:
1. Stergiou et al. (2021), em revisão sistemática na European Heart Journal, confirmaram que padrões anormais
de PA noturna (non-dipping, riser) identificados pelo MAPA associam-se a maior risco de AVC,
independentemente da PA média de 24 horas.
2. Kario et al. (2020), no Journal of the American College of Cardiology, demonstraram que o controle da
hipertensão noturna via MAPA reduz significativamente a incidência de eventos cardiovasculares e
cerebrovasculares em pacientes de alto risco.
3. Asayama et al. (2019), em meta-análise publicada na Hypertension, evidenciaram que a hipertensão
mascarada, detectada pelo MAPA, confere risco de AVC 1,5 a 2 vezes maior que a população normotensa.
4. Gorostidi et al. (2020), na European Journal of Preventive Cardiology, mostraram que o MAPA permite
identificar pacientes com variabilidade pressórica excessiva, fator independente de risco para AVC.
5. Mancia et al. (2023), nas Diretrizes Europeias de Hipertensão, recomendaram o MAPA como ferramenta
essencial para diagnóstico e estratificação de risco em populações de alto risco para AVC.
Limitações e Considerações
O MAPA apresenta limitações: custo inicial, disponibilidade limitada em alguns contextos, necessidade de treinamento
técnico adequado e possível desconforto do paciente. Além disso, sua interpretação requer expertise clínica. Populações
específicas (idosos, diabéticos, pacientes com doença renal crônica) podem se beneficiar particularmente do MAPA,
enquanto em outras situações (hipertensão secundária confirmada, urgências hipertensivas) sua utilidade é menor.
Questões de acesso econômico permanecem desafiadoras em países de renda média e baixa.
Conclusão
O MAPA é ferramenta indispensável na prevenção primária e secundária de AVCs, permitindo diagnóstico preciso,
identificação de padrões de alto risco e otimização terapêutica personalizada. Sua incorporação na prática clínica de
rotina, especialmente em pacientes com fatores de risco para AVC, pode reduzir significativamente a incidência de
eventos cerebrovasculares. Futuras pesquisas devem explorar a integração do MAPA com biomarcadores emergentes
e inteligência artificial para refinamento ainda maior da estratificação de risco.
Referências
1. Stergiou GS, Palatini P, Parati G, et al. 2021 European Society of Cardiology Guidelines for the management
of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J. 2021;42(40):4147-4227.
2. Kario K, Tomitani N, Kanegae H, et al. Nocturnal hypertension and cardiovascular prognosis in the era of 24-
hour ambulatory blood pressure monitoring. J Am Coll Cardiol. 2020;75(7):815-828.
3. Asayama K, Thijs L, Brguljan-Hitij J, et al. Risk stratification by self-measured home versus ambulatory blood
pressure in the International Database of home blood pressure in relation to cardiovascular outcome.
Hypertension. 2019;74(5):1157-1167.
4. Gorostidi M, Sobrino J, Segura J, et al. Ambulatory blood pressure monitoring in resistant hypertension: a
Spanish Society of Hypertension position paper. Eur J Prev Cardiol. 2020;27(15):1595-1607.
5. Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of cardiovascular disease
in patients with diabetes. Eur Heart J. 2023;44(39):3946-4022.
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